Negii peniani sunt cea mai frecventă boală cu transmitere sexuală la bărbați și sunt cauzate de virusul papiloma uman (HPV). Negii penisului se prezintă de obicei ca plăci moi, de culoarea cărnii până la maro, pe glandul și tija penisului.
Pentru a oferi o actualizare cu privire la înțelegerea, diagnosticul și tratamentul actual al verucilor penisului, a fost efectuată o analiză folosind termeni și expresii cheie precum „negi penisului" și „negi genitali". Strategia de căutare a inclus meta-analiză, studii randomizate controlate, studii clinice, studii observaționale și recenzii.
Epidemiologie
Infecția cu HPV este cea mai frecventă boală cu transmitere sexuală la nivel mondial. Infecția cu HPV nu înseamnă că o persoană va dezvolta veruci genitale. Se estimează că 0, 5 - 5% dintre bărbații adulți tineri activi sexual au veruci genitale la examenul fizic. Vârsta maximă a bolii este de 25-29 de ani.
Etiopatogenie
HPV este un virus ADN dublu catenar al capsidei neîncapsulat aparținând genului Papillomavirus din familia Papillomaviridae și infectează numai oamenii. Virusul are un genom circular de 8 kilobaze lungime, care codifică opt gene, inclusiv genele pentru două proteine structurale de încapsulare, și anume L1 și L2. Particula asemănătoare virusului care conține L1 este utilizată în producerea vaccinurilor HPV. L1 și L2 mediază infecția cu HPV.
De asemenea, este posibil să vă infectați cu diferite tipuri de HPV în același timp. La adulți, infecția genitală cu HPV se transmite în principal prin contact sexual și, mai rar, prin sex oral, piele pe piele și fomite. La copii, infecția cu HPV poate apărea ca urmare a abuzului sexual, transmiterii verticale, autoinfectării, infecției prin contact strâns în gospodărie și prin fomite. HPV pătrunde în celulele stratului bazal al epidermei prin microtraumatisme ale pielii sau mucoasei.
Perioada de incubație a infecției variază de la 3 săptămâni la 8 luni, cu o medie de 2 - 4 luni. Boala este mai frecventă la indivizii cu următorii factori predispozanți: imunodeficiență, act sexual neprotejat, parteneri sexuali multipli, un partener sexual cu mai mulți parteneri sexuali, antecedente de infecții cu transmitere sexuală, activitate sexuală precoce, o perioadă mai scurtă de timp între întâlnirea cu un partener nou și se angajează în relații sexuale care locuiesc cu el, fără să fie circumcis și să fumeze. Alți factori predispozanți sunt umiditatea, macerația, traumatismele și defectele epiteliale în regiunea penisului.
Histopatologie
Examenul histologic evidențiază papilomatoză, parakeratoză focală, acantoză severă, coilocite vacuolate multiple, distensie vasculară și granule mari de keratohialină.
Manifestari clinice
Negii peniani sunt de obicei asimptomatici și pot provoca ocazional mâncărime sau durere. Negii genitali sunt de obicei localizați pe frenul, glandul penisului, suprafața interioară a preputului și șanțul coronal. La debutul bolii, verucile penisului apar de obicei ca papule mici, discrete, moi, netede, sidefate, în formă de cupolă.
Leziunile pot apărea individual sau în grupuri (grupate). Ele pot fi pedunculate sau cu bază largă (sesile). În timp, papulele se pot coalesce în plăci. Negii pot fi filiformi, exofitici, papilomatosi, verrucoși, hiperkeratozi, cerebriformi, fungiformi sau în formă de conopidă. Culoarea poate fi de culoarea cărnii, roz, eritematoasă, maro, violet sau hiperpigmentată.
Diagnostic
Diagnosticul se pune clinic, de obicei pe baza anamnezei și a examinării. Dermoscopia și microscopia confocală in vivo ajută la îmbunătățirea acurateței diagnosticului. Din punct de vedere morfologic, negii pot varia de la forma unui deget și pineală la mozaic. Printre caracteristicile vascularizației se regăsesc vase glomerulare, ac de păr și punctate. Papilomatoza este o caracteristică integrală a verucilor. Unii autori sugerează utilizarea testului cu acid acetic (albirea suprafeței verucilor atunci când se aplică acid acetic) pentru a facilita diagnosticul verucilor penian.
Sensibilitatea acestui test este mare pentru verucile hiperplazice ale penisului, dar pentru alte tipuri de veruci peniane și zonele infectate subclinice sensibilitatea este considerată scăzută. Biopsia cutanată este rareori justificată, dar trebuie luată în considerare în prezența unor trăsături atipice (de exemplu, pigmentare atipică, indurare, atașare la structurile subiacente, consistență dură, ulcerație sau sângerare), atunci când diagnosticul este incert sau în cazul verucilor care sunt refractare la diverse tratamente. Deși unii autori propun diagnosticul PCR pentru, printre altele, a determina tipul HPV care determină riscul de malignitate, tiparea HPV nu este recomandată în practica de rutină.
Diagnostic diferentiat
Diagnosticul diferențial include papule sidefate ale penisului, granule Fordyce, acrocordoane, condiloame late în sifilis, molusc contagiosum, granulom inelar, lichen plan, lichen plan, keratoză seboreică, nev epidermic, limfangiom varicos capilar, limfangiom venenic postgranular, limfom venenic, sindroame postgranulare. , schwannom, papuloză bowenoidă și carcinom cu celule scuamoase.
Papule sidefate ale penisuluiSe prezintă sub formă de papule asimptomatice, mici, netede, moi, gălbui, alb sidefat sau de culoarea cărnii, conice sau în formă de cupolă, cu diametrul de 1 - 4 mm. Leziunile sunt de obicei uniforme ca mărime și formă și distribuite simetric. De obicei, papulele sunt situate în rânduri simple, duble sau multiple într-un cerc în jurul coroanei și șanțului glandului penisului. Papulele tind să fie mai vizibile pe dorsul coroanei și mai puțin vizibile spre frenul.
Granule Fordyce- acestea sunt glande sebacee mărite. Pe glandul si tija penisului, granulele Fordyce apar ca asimptomatice, izolate sau grupate, discrete, galben-crem, papule netede cu diametrul de 1 - 2 mm. Aceste papule sunt mai vizibile pe axul penisului în timpul erecției sau când preputul este tras. Uneori, un material dens cretos sau asemănător brânzei poate fi stors din aceste granule.
Acrocordoane, cunoscute și sub denumirea de skintags („etichete de piele"), sunt excrescențe moi, de culoarea cărnii până la maro închis, pedunculate sau late, cu un contur neted. Uneori pot fi hipercheratozi sau au un aspect nerucios. Majoritatea acrocordoanelor măsoară între 2 și 5 mm în diametru, deși uneori pot fi mai mari, în special în zona inghinală. Acrocordoanele pot apărea pe aproape orice parte a corpului, dar se văd cel mai adesea pe gât și zonele intertriginoase. Când apar în zona penisului, pot imita negii penisului.
Condiloamele late- Sunt leziuni cutanate la sifilisul secundar cauzate de spirocheta, Treponema pallidum. Din punct de vedere clinic, condiloamele late apar ca niște papule sau plăci largi, alb-cenusii, catifelate, plate sau asemănătoare conopidă. Ele tind să se dezvolte în zonele calde și umede ale organelor genitale și perineului. Sifilisul secundar se caracterizează printr-o erupție maculopapulară nepruriginoasă, difuză, simetrică pe trunchi, palme și tălpi. Manifestările sistemice includ dureri de cap, oboseală, faringită, mialgie și artralgie. Pot să apară erupții cutanate eritematoase sau albicioase pe mucoasa bucală, precum și alopecie și limfadenopatie generalizată.
Granulomul inelareste o boală inflamatorie benignă, autolimitată, a dermului și a țesutului subcutanat. Patologia se caracterizează prin papule asimptomatice, ferme, brun-violet, eritematoase sau de culoarea cărnii, dispuse de obicei într-un inel. Pe măsură ce starea progresează, se poate observa o involuție centrală. Un inel de papule crește adesea împreună pentru a forma o placă în formă de inel. Granulomul este localizat de obicei pe suprafețele extensoare ale extremităților distale, dar poate fi detectat și pe diafisul și glandul penisului.
Lichenul plan al pieliieste o dermatoză inflamatorie cronică care se manifestă sub formă de papule și plăci plate, poligonale, violet, cu mâncărime. Cel mai adesea, erupția apare pe suprafețele flexoare ale mâinilor, spatelui, trunchiului, picioarelor, gleznelor și glandului penisului. Aproximativ 25% din leziuni apar pe organele genitale.
Nevus epidermiceste un hamartom care provine din ectodermul embrionar care se diferențiază în keratinocite, glande apocrine, glande ecrine, foliculi de păr și glande sebacee. Leziunea clasică este o placă solitară, asimptomatică, bine circumscrisă, care urmează liniile lui Blaschko. Debutul bolii are loc de obicei în primul an de viață. Culoarea variază de la carne la galben și maro. În timp, leziunea se poate îngroșa și deveni verucă.
Limfangiomul capilar varicos este o dilatare saculară benignă a ganglionilor limfatici cutanați și subcutanați. Afecțiunea este caracterizată de grupuri de vezicule asemănătoare cu icrele de broaște. Culoarea depinde de conținut: culoarea albicioasă, galbenă sau maro deschis se datorează culorii lichidului limfatic, iar culoarea roșiatică sau albăstruie se datorează prezenței globulelor roșii în lichidul limfatic ca urmare a hemoragiei. Veziculele pot suferi modificări și pot lua un aspect nerucios. Cel mai adesea se găsește pe extremități, mai rar în zona genitală.
Limfogranulomul venereaneste o boală cu transmitere sexuală cauzată de Chlamydia trachomatis. Boala se caracterizează printr-o papulă genitală tranzitorie nedureroasă și, mai rar, o eroziune, ulcer sau pustulă urmată de limfadenopatie inghinală și/sau femurală cunoscută sub numele de bubon.
De obicei,siringoamesunt papule asimptomatice, mici, moi sau dense, de culoarea cărnii sau maronii, cu diametrul de 1 - 3 mm. Se găsesc de obicei în zonele periorbitale și pe obraji. Cu toate acestea, siringoamele pot apărea pe penis și fese. Când sunt situate pe penis, siringoamele pot fi confundate cu veruci penisului.
Schwannomas- Acestea sunt neoplasme care provin din celulele Schwann. Schwannomul penisului se prezintă de obicei ca un singur nodul, asimptomatic, cu creștere lentă pe partea dorsală a diafizei penisului.
Papuloza bowenoidăeste o displazie intraepidermică focală precanceroasă care apare de obicei sub formă de papule sau plăci multiple roșu-brun în zona anogenitală, în special penisul. Patologia este în concordanță cu carcinomul scuamos in situ. Progresia către carcinomul scuamos invaziv are loc în 2 până la 3% din cazuri.
De obicei,carcinom cu celule scuamoasepenisul se manifestă sub formă de nodul, ulcer sau leziuni eritematoase. Erupția cutanată poate apărea cu neruși, leucoplazie sau scleroză. Sediul cel mai favorit este glandul penisului, urmat de preputul si tija penisului.
Complicații
Negii peniani pot fi o cauză de îngrijorare sau de suferință semnificativă pentru pacient și partenerul lor sexual datorită aspectului lor cosmetic și contagiozității, stigmatizării, preocupărilor cu privire la fertilitatea viitoare și riscul de cancer și asocierea lor cu alte boli cu transmitere sexuală. Se estimează că 20 - 34% dintre pacienții afectați au boli de bază cu transmitere sexuală. Pacienții experimentează adesea sentimente de vinovăție, rușine, stima de sine scăzută și frică. Persoanele cu veruci peniane au rate mai mari de disfuncție sexuală, depresie și anxietate în comparație cu populația sănătoasă. Această afecțiune poate avea un impact psihosocial negativ asupra pacientului și poate afecta negativ calitatea vieții acestuia. Leziunile exofitice mari pot sângera, pot cauza obstrucție uretrale și pot interfera cu actul sexual. Transformarea malignă este rară, cu excepția persoanelor imunodeprimate. Pacienții cu veruci penianului prezintă un risc crescut de a dezvolta cancer anogenital, cancer de cap și cancer de gât, ca urmare a coinfecției cu HPV cu risc ridicat.
Prognoza
Dacă nu se administrează niciun tratament, verucile genitale se pot rezolva de la sine, pot rămâne neschimbate sau pot crește în dimensiune și număr. Aproximativ o treime din verucile penisului regresează fără tratament, iar timpul mediu până la dispariție este de aproximativ 9 luni. Cu un tratament adecvat, 35 până la 100% dintre negi dispar în decurs de 3 până la 16 săptămâni. Deși negii se rezolvă, infecția cu HPV poate rămâne, ducând la recidivă. Ratele de recădere variază de la 25 la 67% în decurs de 6 luni de tratament. In randul pacientilor cu infectie subclinica, infectie recurenta (reinfectare) dupa actul sexual si in prezenta imunodeficientelor apare un procent mai mare de recidive.
Tratament
Tratamentul activ al verucilor penisului este de preferat în locul urmăririi, deoarece duce la o rezoluție mai rapidă a leziunilor, reduce temerile de a infecta un partener, ameliorează stresul emoțional, îmbunătățește aspectul cosmetic, reduce stigmatul social asociat cu leziunile penisului și ameliorează simptomele (de exemplu, mâncărime, durere sau sângerare). Negii peniani care persistă mai mult de 2 ani sunt mult mai puțin probabil să se rezolve singuri, așa că trebuie să se ofere mai întâi un tratament activ. Consilierea partenerilor sexuali este obligatorie. De asemenea, se recomandă screening-ul pentru boli cu transmitere sexuală.
Tratamentele active pot fi împărțite în mecanice, chimice, imunomodulatoare și antivirale. Există foarte puține comparații detaliate ale diferitelor metode de tratament între ele. Eficacitatea variază în funcție de metoda de tratament. Până în prezent, niciun tratament nu s-a dovedit a fi în mod constant superior altor tratamente. Alegerea tratamentului ar trebui să depindă de nivelul de calificare al medicului, de preferința pacientului și de toleranța la tratament, precum și de numărul de veruci și de severitatea bolii. De asemenea, trebuie luate în considerare eficacitatea comparativă, ușurința în administrare, efectele secundare, costul și disponibilitatea tratamentului. În general, tratamentul autoadministrat este considerat mai puțin eficient decât tratamentul autoadministrat.
Pacientul efectuează tratamentul la domiciliu (precum prescris de medic)
Metode de tratament utilizate în clinică
Metodele utilizate în clinică includ podofilina, crioterapia cu azot lichid, acidul bicloroacetic sau acidul tricloroacetic, cimetidină orală, excizia chirurgicală, electrocauterizarea și terapia cu laser cu dioxid de carbon.
Podofilina lichidă 25%, derivată din podofilotoxină, acționează prin oprirea mitozei și provocarea necrozei tisulare. Medicamentul se aplică direct pe negul penisului o dată pe săptămână timp de 6 săptămâni (maximum 0, 5 ml per tratament). Podofilina trebuie spălată la 1 până la 4 ore după tratament și nu trebuie aplicată pe zonele cu umiditate ridicată a pielii. Eficacitatea eliminării negilor ajunge la 62%. Datorită raportărilor de toxicitate, inclusiv deces, asociate cu utilizarea podofilinei, podofilox, care are un profil de siguranță mult mai bun, este considerat preferat.
Azotul lichid, tratamentul de alegere pentru negii penisului, poate fi aplicat folosind o sticlă de pulverizare sau un aplicator cu vârf de bumbac direct pe și 2 mm în jurul negului. Azotul lichid provoacă leziuni tisulare și moartea celulelor prin înghețarea rapidă pentru a forma cristale de gheață. Temperatura minimă necesară pentru distrugerea negilor este de -50°C, deși unii autori consideră că și -20°C este eficient.
Eficacitatea eliminării negilor ajunge la 75%. Efectele secundare includ durere în timpul tratamentului, eritem, descuamare, vezicule, eroziune, ulcerație și dispigmentare la locul aplicării. Un studiu recent randomizat paralel de fază II pe 16 bărbați iranieni cu veruci genitale a arătat că crioterapia folosind formula Wartner care conține un amestec de 75% dimetil eter și 25% propan a fost, de asemenea, eficientă. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a confirma sau infirma această concluzie. Trebuie spus că crioterapia folosind compoziția lui Wartner este mai puțin eficientă decât crioterapia cu azot lichid.
Acidul bicloracetic și acidul tricloracetic pot fi folosite pentru a trata verucile mici ale penisului deoarece capacitatea lor de a pătrunde în piele este limitată. Fiecare dintre acești acizi funcționează prin coagularea proteinelor, urmată de distrugerea celulelor și, în consecință, îndepărtarea negului penian. La locul de aplicare poate apărea o senzație de arsură. Recăderile după utilizarea acidului bicloroacetic sau tricloroacetic apar la fel de des ca și în cazul altor metode. Medicamentele pot fi utilizate de până la trei ori pe săptămână. Eficacitatea eliminării negilor variază de la 64 la 88%.
Electrocoagularea, terapia cu laser, laserul cu dioxid de carbon sau excizia chirurgicală funcționează prin distrugerea mecanică a negului și pot fi folosite în cazurile în care există un neg destul de mare sau un grup de negi greu de îndepărtat cu metode de tratament conservatoare. Metodele de tratament mecanic au cel mai mare procent de eficacitate, dar utilizarea lor are un risc mai mare de cicatrice pe piele. Anestezia locală aplicată leziunilor neocluzate cu 20 de minute înainte de procedură sau un amestec de anestezice locale aplicate leziunilor ocluzate cu o oră înainte de procedură ar trebui luate în considerare ca măsuri care reduc disconfortul și durerea în timpul procedurii. Anestezia generală poate fi utilizată pentru a îndepărta chirurgical leziunile mari.
Tratamente alternative
Pacienții care nu răspund la tratamentele de primă linie pot răspunde la alte tratamente sau la o combinație de tratamente. Terapia de linia a doua include cidofovir local, intralezional sau intravenos, 5-fluorouracil local și mebutat de ingenol local.
Terapia antivirală cu cidofovir poate fi luată în considerare la pacienții imunocompromiși cu veruci refractare la tratament. Cidofovirul este un fosfonat nucleozidic aciclic care inhibă competitiv ADN polimeraza virală, prevenind astfel replicarea virală.
Efectele secundare ale cidofovirului topic (intralezional) includ iritație, eroziune, modificări pigmentare post-inflamatorii și cicatrici superficiale la locul aplicării. Principalul efect secundar al cidofovirului intravenos este nefrotoxicitatea, care poate fi prevenită prin hidratare salină și probenecid.
Prevenirea
Negii genitali pot fi preveniți într-o anumită măsură prin întârzierea activității sexuale și prin limitarea numărului de parteneri sexuali. Prezervativele din latex, atunci când sunt utilizate în mod constant și corect, reduc transmiterea HPV. Partenerii sexuali cu veruci anogenitale trebuie tratați.
Vaccinurile HPV sunt eficiente înaintea activității sexuale în prevenirea primară a infecției. Acest lucru se datorează faptului că vaccinurile nu oferă protecție împotriva bolilor cauzate de tipurile de vaccin HPV pe care o persoană le-a dobândit prin activitatea sexuală anterioară. Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare al Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, Academia Americană de Pediatrie, Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi, Academia Americană de Practică de Familie și Societatea Internațională de Papilomavirus Uman recomandă vaccinarea de rutină a fetelor și băieților cu vaccinul HPV.
Vârsta țintă pentru vaccinare este de 11 - 12 ani pentru fete și băieți. Vaccinul poate fi administrat încă de la vârsta de 9 ani. Trei doze de vaccin HPV trebuie administrate în luna 0, lunile 1 până la 2 (de obicei 2) și lunile 6. Vaccinarea de recuperare este indicată bărbaților sub 21 de ani și femeilor sub 26 de ani dacă nu au fost vaccinați la vârsta țintă. Vaccinarea este recomandată și bărbaților homosexuali sau imunocompetenți sub 26 de ani, dacă nu au fost vaccinați anterior. Vaccinarea reduce probabilitatea de a deveni infectat cu HPV și, ulterior, de a dezvolta veruci și cancer penian. Vaccinarea atât bărbaților, cât și femeilor este mai benefică în reducerea riscului de veruci genitale ale penisului decât vaccinarea doar bărbaților, deoarece bărbații pot dobândi infecția cu HPV de la partenerii lor sexuali. Prevalența verucilor anogenitale a scăzut semnificativ din 2008 până în 2014 datorită introducerii vaccinului HPV.
Concluzie
Negii peniani sunt o boală cu transmitere sexuală cauzată de HPV. Această patologie poate avea un impact psihosocial negativ asupra pacientului și poate afecta negativ calitatea vieții acestuia. Deși aproximativ o treime din verucile penisului se rezolvă fără tratament, tratamentul activ este de preferat pentru a grăbi rezolvarea verucilor, a reduce temerile de infecție, a reduce suferința emoțională, a îmbunătăți aspectul cosmetic, a reduce stigmatul social asociat cu leziunile penisului și pentru a ameliora simptomele.
Metodele de tratament active pot fi mecanice, chimice, imunomodulatoare și antivirale și adesea combinate. Până acum, niciun tratament nu s-a dovedit a fi superior altora. Alegerea metodei de tratament ar trebui să depindă de nivelul de competență al medicului în această metodă, de preferința pacientului și de tolerabilitatea tratamentului, precum și de numărul de veruci și de severitatea bolii. De asemenea, trebuie luate în considerare eficacitatea comparativă, ușurința în utilizare, efectele secundare, costul și disponibilitatea tratamentului. Vaccinurile HPV înainte de activitatea sexuală sunt eficiente în prevenirea primară a infecției. Vârsta țintă pentru vaccinare este de 11 - 12 ani atât pentru fete, cât și pentru băieți.